INTRODUCCIÓN
La cirugía coronaria tiene un origen incierto, en función de la localización geográfica y las preferencias del autor: Senning en Europa (1966), Garrett (1996) y Favaloro (1997) en Estados Unidos, o incluso mucho antes si consideramos los trabajos experimentales de Alexis Carrel. A los intentos realizados a partir de 1951 por Vineberg en Montreal, introduciendo la arteria mamaria interna (AMI) dentro del miocardio, siguieron otras propuestas de revascularización directa mediante endarterectomía, interposición de vena safena o AMI, sin que estas técnicas fueran aceptadas ni su aplicación potencial valorada1. En 1964, Kolesov en Leningrado, anastomosó la AMI a la arteria descendente anterior (DA)2. Sin conocimiento de esta contribución, Garrett, del equipo de DeBakey en Houston, utilizó la vena safena para revascularizar la DA en 1966, con permeabilidad del injerto a los 7 años3 y Favaloro introdujo en la Cleveland Clinic el bypass aortocoronario en 19674, con una experiencia en 1971 de 741 casos5. En 1968, en Nueva York, Green anastomosó la AMI a la DA6; en 1971, Flemma, Johnson y Lepley en Milwaukee describieron las ventajas de los injertos secuenciales7; se tiene constancia del uso de las 2 AMI en 1972, aunque probablemente se había utilizado ya en 19688. Durante un período de 6 años, la cirugía coronaria estableció sus fundamentos y alcanzó el reconocimiento de terapéutica válida universalmente aceptada.
Progreso y nuevas tecnologías
El desarrollo de la cirugía cardíaca se ha acompañado de unos progresos técnicos, gracias a los cuales el cirujano se rodea ahora de mayores garantías. La introducción de la CEC abrió la puerta a una multitud de posibilidades terapéuticas y ello contrasta con diversas actitudes que pretenden subestimar el valor real de la CEC.
Progresos técnicos
Los pacientes intervenidos actualmente tienen lesiones coronarias más severas y difusas, hay una mayor proporción de enfermos con disfunción ventricular y comorbilidades, así como un aumento de reoperaciones. El aumento del riesgo de mortalidad estimada18,19,23 se asocia a una reducción de la mortalidad realmente observada. Esta paradoja se debe a que los modelos de estratificación de riesgo sobrestiman la mortalidad, porque pacientes que fallecían cuando se desarrollaron estas escalas actualmente sobreviven, y un subgrupo del 5-6% genera estancias prolongadas en cuidados intensivos y un incremento de los costes. Esta cirugía más segura se ha conseguido por la experiencia creciente; el mejor conocimiento de la bioquímica, fisiología y fisiopatología, y el desarrollo paralelo de otras especialidades y los progresos en la tecnología complementaria:
- Técnicas diagnósticas y monitorización. El fracaso en cirugía cardíaca es la consecuencia de fallos técnicos o de falta de conocimiento. El mejor conocimiento preoperatorio mejora la indicación y ofrece una información más precisa del riesgo/beneficio de la cirugía. En cirugía coronaria destaca el desarrollo tecnológico para valorar la viabilidad miocárdica mediante ecocardiografía, gated-SPECT, tomografía de emisión de positrones y resonancia magnética cardíaca que nos ofrecen información precisa sobre la reserva contráctil, la microperfusión miocárdica, la integridad celular y el metabolismo celular70. La monitorización intraoperatoria ofrece una información más precisa del estado hemodinámico y medio interno, a través de los nuevos catéteres de Swan-Ganz, la ecocardiografía, los nuevos equipos de exploración analítica y los desarrollos tecnológicos de monitorización y seguridad de las bombas de CEC. La medida intraoperatoria del flujo de los injertos con ultrasonidos es obligatoria, especialmente en la cirugía coronaria sin CEC, cuantificando el flujo, su reserva y el índice de pulsatilidad que nos indica la calidad de la anastomosis71. El seguimiento con tomografía computarizada (TC) multicorte ha sido objeto de numerosos estudios que muestran una sensibilidad del 86-97% y una especificidad del 89-100% para determinar oclusión de injertos72,73. La medida intraoperatoria de flujos y el seguimiento con TC multicorte ofrecen dos herramientas excelentes para desarrollar estudios comparativos de las técnicas de cirugía coronaria.
- Protección miocárdica. La incorporación de la cardioplejía a finales de la década de los setenta cambió el desarrollo de la cirugía cardíaca. Los progresos de la protección miocárdica han permitido abordar con excelentes resultados la cirugía en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, no podemos considerar que el problema esté resuelto. El 65% de las muertes postoperatorias son por causas cardíacas y la protección miocárdica defectuosa desempeña un papel preponderante. Por otra parte, las lesiones miocárdicas intraoperatorias, expresadas por elevación enzimática, infarto o bajo gasto ejercen un efecto negativo sobre la supervivencia a largo plazo74. Hay principios demostrados que deben ser respetados: a) el mantenimiento de la CEC en normotermia o ligera hipotermia. La hipotermia inferior a 32 °C es inútil y potencialmente dañina; b) la superioridad de la cardioplejía hemática sobre la cristaloide; c) el impacto de la CEC sobre la protección miocárdica con la liberación de mediadores inflamatorios con efectos inotrópicos negativos. A estos principios se han sumado controversias técnicas que han mostrado resultados comparables: cardioplejía caliente o a 4 °C, perfusión continua o discontinua, vía anterógrada o retrógrada74. Varias propuestas que produjeron entusiasmo, como la adición de L-arginina, moléculas antioxidantes, insulina, inhibidores del intercambio sodio-protones, filtros leucocitarios o el preacondicionamiento isquémico, no han conseguido la corroboración clínica74,75. Diferentes alternativas están actualmente en marcha, pendientes de resultados clínicos, como la adición a la cardioplejía de esmolol o de anticuerpos monoclonales inhibidores del complemento74.
- Anestesia y cuidados. El fast track es una atención intraoperatoria específica que lleva a un estado postoperatorio mejorado, reduciendo la necesidad de soporte respiratorio, cardíaco y de cuidados intensivos. La atención intraoperatoria puede dividirse en 4 apartados: el cerebro, el calentamiento, el tono vascular periférico y el cuidado meticuloso del paciente. Los nuevos fármacos anestésicos de acción más rápida hacen mucho más fácil el desarrollo de esta estrategia y la anestesia epidural torácica facilita la extubación inmediata, protege mejor la función pulmonar y cardíaca, y reduce el dolor postoperatorio76. Nuevos inotrópicos como el levosimendan, el conocimiento de los beneficios cardioprotectores del isoflurano y de las hormonas tiroideas han mejorado la seguridad. Las técnicas de autotransfusión, el desarrollo de los recuperadores sanguíneos, el mejor conocimiento de la hemostasia, el uso de antifibrinolíticos y la cirugía sin CEC han reducido el consumo de hemoderivados. Estos progresos han llevado a desarrollar recientemente la cirugía coronaria ambulatoria77. Para obtener los beneficios esperados de estos progresos, es necesario un proceso activo que requiere una gestión intraoperatoria específica.
Cirugía coronaria menos invasiva
Los progresos de la anestesia se han complementado con el desarrollo de técnicas quirúrgicas menos agresivas, a través de una industria dispuesta a invertir. La cirugía coronaria miniinvasiva es equivalente a cirugía sin CEC y puede realizarse a través de pequeñas incisiones o bien por esternotomía media:
- Acceso por miniincisión. Denominada en la terminología anglosajona MIDCAB, produjo perplejidad en la década de los noventa por las numerosas incisiones que se inventaron; en «S», «L», «J», «C», «T», etc. Actualmente sus indicaciones se limitan al número reducido de casos de revascularización con AMI de lesiones únicas de la DA con abordaje por minitoracotomía izquierda, miniesternotomía inferior o a revascularización con arteria gastroepiploica de la arteria descendente posterior con abordaje subxifoideo78. La revascularización híbrida, basada en la demostración de que el factor más determinante de supervivencia a largo plazo es la revascularización de la DA con AMI, consiste en la revascularización con AMI de la DA e ICP en el resto de las lesiones. La constancia de que la agresión quirúrgica está relacionada principalmente con la CEC limita sus indicaciones a pacientes con alta probabilidad de cirugía posterior; aquellos con lesiones más críticas de la DA, el resto de las arterias susceptibles de ICP y alto riesgo, y en casos de lesión severa de tronco común y alto riesgo.
- Cirugía coronaria sin CEC por esternotomía. La agresividad de la cirugía coronaria está relacionada con la CEC y no con el tamaño de la incisión. Esto unido a la importancia de la revascularización completa que se puede conseguir por esternotomía media sin CEC, mediante el uso de estabilizadores coronarios, ha derivado la atención hacia la cirugía coronaria sin CEC con revascularización completa por esternotomía media, denominada en la nomenclatura anglosajona OPCAB. La cirugía coronaria sin CEC reduce, aunque no suprime, los valores circulantes de mediadores inflamatorios74, y la eliminación del pinzamiento aórtico reduce el sufrimiento miocárdico. Aunque los resultados clínicos no han alcanzado aún evidencia clase I, los resultados de series amplias observacionales indican el beneficio de esta técnica en términos de supervivencia a corto y largo plazo, principalmente en pacientes con disfunción ventricular, diabéticos y ancianos79-81, incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular82, y reducción de la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria83. La cirugía coronaria con injertos arteriales sin CEC asociada a anestesia epidural torácica y fast track representa actualmente el patrón oro. Aunque actualmente representa la cuarta parte de la cirugía coronaria europea, a expensas principalmente de los equipos que han decidido realizar la conversión, su aplicación se incrementará por los progresos técnicos que facilitan las anastomosis84 y la formación creciente de cirujanos. Un nuevo abordaje es la cirugía coronaria con circuito cerrado y simplificado de CEC85 que produce una agresión quirúrgica intermedia entre la cirugía con CEC convencional y la cirugía sin CEC. Sin embargo, su utilidad está en duda porque para los equipos que han realizado la conversión a cirugía sin CEC, ésta representa más del 90% de la cirugía coronaria aislada total9.
- Cirugía endoscópica y robótica. La cirugía endoscópica con instrumentación convencional está limitada por la imprecisión de las suturas secundaria a la visualización bidimensional y se ha reducido a la disección de la AMI o la vena safena. La cirugía robótica con telemanipulación asistida por ordenador y visión tridimensional está en las fases iniciales de aplicación clínica86.
Cirugía asociada
La cirugía coronaria tiene un origen incierto, en función de la localización geográfica y las preferencias del autor: Senning en Europa (1966), Garrett (1996) y Favaloro (1997) en Estados Unidos, o incluso mucho antes si consideramos los trabajos experimentales de Alexis Carrel. A los intentos realizados a partir de 1951 por Vineberg en Montreal, introduciendo la arteria mamaria interna (AMI) dentro del miocardio, siguieron otras propuestas de revascularización directa mediante endarterectomía, interposición de vena safena o AMI, sin que estas técnicas fueran aceptadas ni su aplicación potencial valorada1. En 1964, Kolesov en Leningrado, anastomosó la AMI a la arteria descendente anterior (DA)2. Sin conocimiento de esta contribución, Garrett, del equipo de DeBakey en Houston, utilizó la vena safena para revascularizar la DA en 1966, con permeabilidad del injerto a los 7 años3 y Favaloro introdujo en la Cleveland Clinic el bypass aortocoronario en 19674, con una experiencia en 1971 de 741 casos5. En 1968, en Nueva York, Green anastomosó la AMI a la DA6; en 1971, Flemma, Johnson y Lepley en Milwaukee describieron las ventajas de los injertos secuenciales7; se tiene constancia del uso de las 2 AMI en 1972, aunque probablemente se había utilizado ya en 19688. Durante un período de 6 años, la cirugía coronaria estableció sus fundamentos y alcanzó el reconocimiento de terapéutica válida universalmente aceptada.
Progreso y nuevas tecnologías
El desarrollo de la cirugía cardíaca se ha acompañado de unos progresos técnicos, gracias a los cuales el cirujano se rodea ahora de mayores garantías. La introducción de la CEC abrió la puerta a una multitud de posibilidades terapéuticas y ello contrasta con diversas actitudes que pretenden subestimar el valor real de la CEC.
Progresos técnicos
Los pacientes intervenidos actualmente tienen lesiones coronarias más severas y difusas, hay una mayor proporción de enfermos con disfunción ventricular y comorbilidades, así como un aumento de reoperaciones. El aumento del riesgo de mortalidad estimada18,19,23 se asocia a una reducción de la mortalidad realmente observada. Esta paradoja se debe a que los modelos de estratificación de riesgo sobrestiman la mortalidad, porque pacientes que fallecían cuando se desarrollaron estas escalas actualmente sobreviven, y un subgrupo del 5-6% genera estancias prolongadas en cuidados intensivos y un incremento de los costes. Esta cirugía más segura se ha conseguido por la experiencia creciente; el mejor conocimiento de la bioquímica, fisiología y fisiopatología, y el desarrollo paralelo de otras especialidades y los progresos en la tecnología complementaria:
- Técnicas diagnósticas y monitorización. El fracaso en cirugía cardíaca es la consecuencia de fallos técnicos o de falta de conocimiento. El mejor conocimiento preoperatorio mejora la indicación y ofrece una información más precisa del riesgo/beneficio de la cirugía. En cirugía coronaria destaca el desarrollo tecnológico para valorar la viabilidad miocárdica mediante ecocardiografía, gated-SPECT, tomografía de emisión de positrones y resonancia magnética cardíaca que nos ofrecen información precisa sobre la reserva contráctil, la microperfusión miocárdica, la integridad celular y el metabolismo celular70. La monitorización intraoperatoria ofrece una información más precisa del estado hemodinámico y medio interno, a través de los nuevos catéteres de Swan-Ganz, la ecocardiografía, los nuevos equipos de exploración analítica y los desarrollos tecnológicos de monitorización y seguridad de las bombas de CEC. La medida intraoperatoria del flujo de los injertos con ultrasonidos es obligatoria, especialmente en la cirugía coronaria sin CEC, cuantificando el flujo, su reserva y el índice de pulsatilidad que nos indica la calidad de la anastomosis71. El seguimiento con tomografía computarizada (TC) multicorte ha sido objeto de numerosos estudios que muestran una sensibilidad del 86-97% y una especificidad del 89-100% para determinar oclusión de injertos72,73. La medida intraoperatoria de flujos y el seguimiento con TC multicorte ofrecen dos herramientas excelentes para desarrollar estudios comparativos de las técnicas de cirugía coronaria.
- Protección miocárdica. La incorporación de la cardioplejía a finales de la década de los setenta cambió el desarrollo de la cirugía cardíaca. Los progresos de la protección miocárdica han permitido abordar con excelentes resultados la cirugía en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, no podemos considerar que el problema esté resuelto. El 65% de las muertes postoperatorias son por causas cardíacas y la protección miocárdica defectuosa desempeña un papel preponderante. Por otra parte, las lesiones miocárdicas intraoperatorias, expresadas por elevación enzimática, infarto o bajo gasto ejercen un efecto negativo sobre la supervivencia a largo plazo74. Hay principios demostrados que deben ser respetados: a) el mantenimiento de la CEC en normotermia o ligera hipotermia. La hipotermia inferior a 32 °C es inútil y potencialmente dañina; b) la superioridad de la cardioplejía hemática sobre la cristaloide; c) el impacto de la CEC sobre la protección miocárdica con la liberación de mediadores inflamatorios con efectos inotrópicos negativos. A estos principios se han sumado controversias técnicas que han mostrado resultados comparables: cardioplejía caliente o a 4 °C, perfusión continua o discontinua, vía anterógrada o retrógrada74. Varias propuestas que produjeron entusiasmo, como la adición de L-arginina, moléculas antioxidantes, insulina, inhibidores del intercambio sodio-protones, filtros leucocitarios o el preacondicionamiento isquémico, no han conseguido la corroboración clínica74,75. Diferentes alternativas están actualmente en marcha, pendientes de resultados clínicos, como la adición a la cardioplejía de esmolol o de anticuerpos monoclonales inhibidores del complemento74.
- Anestesia y cuidados. El fast track es una atención intraoperatoria específica que lleva a un estado postoperatorio mejorado, reduciendo la necesidad de soporte respiratorio, cardíaco y de cuidados intensivos. La atención intraoperatoria puede dividirse en 4 apartados: el cerebro, el calentamiento, el tono vascular periférico y el cuidado meticuloso del paciente. Los nuevos fármacos anestésicos de acción más rápida hacen mucho más fácil el desarrollo de esta estrategia y la anestesia epidural torácica facilita la extubación inmediata, protege mejor la función pulmonar y cardíaca, y reduce el dolor postoperatorio76. Nuevos inotrópicos como el levosimendan, el conocimiento de los beneficios cardioprotectores del isoflurano y de las hormonas tiroideas han mejorado la seguridad. Las técnicas de autotransfusión, el desarrollo de los recuperadores sanguíneos, el mejor conocimiento de la hemostasia, el uso de antifibrinolíticos y la cirugía sin CEC han reducido el consumo de hemoderivados. Estos progresos han llevado a desarrollar recientemente la cirugía coronaria ambulatoria77. Para obtener los beneficios esperados de estos progresos, es necesario un proceso activo que requiere una gestión intraoperatoria específica.
Cirugía coronaria menos invasiva
Los progresos de la anestesia se han complementado con el desarrollo de técnicas quirúrgicas menos agresivas, a través de una industria dispuesta a invertir. La cirugía coronaria miniinvasiva es equivalente a cirugía sin CEC y puede realizarse a través de pequeñas incisiones o bien por esternotomía media:
- Acceso por miniincisión. Denominada en la terminología anglosajona MIDCAB, produjo perplejidad en la década de los noventa por las numerosas incisiones que se inventaron; en «S», «L», «J», «C», «T», etc. Actualmente sus indicaciones se limitan al número reducido de casos de revascularización con AMI de lesiones únicas de la DA con abordaje por minitoracotomía izquierda, miniesternotomía inferior o a revascularización con arteria gastroepiploica de la arteria descendente posterior con abordaje subxifoideo78. La revascularización híbrida, basada en la demostración de que el factor más determinante de supervivencia a largo plazo es la revascularización de la DA con AMI, consiste en la revascularización con AMI de la DA e ICP en el resto de las lesiones. La constancia de que la agresión quirúrgica está relacionada principalmente con la CEC limita sus indicaciones a pacientes con alta probabilidad de cirugía posterior; aquellos con lesiones más críticas de la DA, el resto de las arterias susceptibles de ICP y alto riesgo, y en casos de lesión severa de tronco común y alto riesgo.
- Cirugía coronaria sin CEC por esternotomía. La agresividad de la cirugía coronaria está relacionada con la CEC y no con el tamaño de la incisión. Esto unido a la importancia de la revascularización completa que se puede conseguir por esternotomía media sin CEC, mediante el uso de estabilizadores coronarios, ha derivado la atención hacia la cirugía coronaria sin CEC con revascularización completa por esternotomía media, denominada en la nomenclatura anglosajona OPCAB. La cirugía coronaria sin CEC reduce, aunque no suprime, los valores circulantes de mediadores inflamatorios74, y la eliminación del pinzamiento aórtico reduce el sufrimiento miocárdico. Aunque los resultados clínicos no han alcanzado aún evidencia clase I, los resultados de series amplias observacionales indican el beneficio de esta técnica en términos de supervivencia a corto y largo plazo, principalmente en pacientes con disfunción ventricular, diabéticos y ancianos79-81, incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular82, y reducción de la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria83. La cirugía coronaria con injertos arteriales sin CEC asociada a anestesia epidural torácica y fast track representa actualmente el patrón oro. Aunque actualmente representa la cuarta parte de la cirugía coronaria europea, a expensas principalmente de los equipos que han decidido realizar la conversión, su aplicación se incrementará por los progresos técnicos que facilitan las anastomosis84 y la formación creciente de cirujanos. Un nuevo abordaje es la cirugía coronaria con circuito cerrado y simplificado de CEC85 que produce una agresión quirúrgica intermedia entre la cirugía con CEC convencional y la cirugía sin CEC. Sin embargo, su utilidad está en duda porque para los equipos que han realizado la conversión a cirugía sin CEC, ésta representa más del 90% de la cirugía coronaria aislada total9.
- Cirugía endoscópica y robótica. La cirugía endoscópica con instrumentación convencional está limitada por la imprecisión de las suturas secundaria a la visualización bidimensional y se ha reducido a la disección de la AMI o la vena safena. La cirugía robótica con telemanipulación asistida por ordenador y visión tridimensional está en las fases iniciales de aplicación clínica86.
Cirugía asociada
http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13078556
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