TRASPLANTE OSEO

Describimos la metodología del Banco de Huesos y Tejidos blandos desde su extracción y su almacenamiento hasta su utilización.Desde el año 1986 con la creación del Banco de Huesos en la Clínica Universitaria de Navarra, se han utilizado más de 3.000 injertos para cirugías muy diversas. Los injertos óseos se pueden clasificar en corticales y esponjosos; los primeros se emplean principalmente en cirugía de salvamento en pacientes tumorales, en grandes reconstrucciones postraumáticas y en cirugía de reemplazo en el que los defectos óseos son masivos y requieren un soporte estructural. Los injertos esponjosos son los más utilizados por sus numerosas indicaciones, de especial utilidad en el relleno de cavidades que precisan una cantidad importante de injerto cuando el autoinjerto es insuficiente o como complemento; también son de especial ayuda en el tratamiento de las fracturas cuando existen pérdidas óseas y en el tratamiento de los retrasos de consolidación y seudoartrosis en zonas poco vascularizadas y atróficas. Se usan también en cirugía protésica ante la presencia de defectos de tipo cavitario.Los aloinjertos de tejidos blandos están especialmente reconocidos en lesiones ligamentosas múltiples que requieren reconstrucciones. Hoy en día, los más utilizados son los empleados en la cirugía del ligamento cruzado anterior aunque pueden ser utilizados para reemplazar cualquier defecto ligamentoso o tendinoso.Las principales dificultades de los aloinjertos corticales están en la consolidación de los extremos con el hueso propio y en cirugía tumoral, dado que son enfermos inmunodeprimidos por el tratamiento, la incidencia de infección se encuentra aumentada con respecto a los injertos esponjosos y de tejidos blandos que es irrelevante.En definitiva, el uso de aloinjertos cada vez más extendido es un arma terapéutica imprescindible en cirugía ortopédica y traumatología, que debe ser usada por manos expertas. Palabras clave. Aloinjerto. Banco de huesos. Donante. Reconstrucción.

M. San Julián, A. Valentí -->Dpto. de Ortopedia y Traumatología. Clínica Universitaria.

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Tratamiento quirúrgico del tumor renal con extensión venosa.

OBJETIVOS El carcinoma renal supone un 3% de los tumores malignos urológicos. Más infrecuente es la existencia de trombo tumoral dentro del sistema venoso y, si bien hasta hace poco se pensaba que su existencia ensombrecía el pronóstico de esta enfermedad, actualmente se acepta que en ausencia de enfermedad metastásica o ganglionar, la cirugía es el tratamiento de elección y potencialmente curativo para estos tumores. METODOS Entre junio de 2003 y noviembre de 2007 hemos intervenido un total de 8 pacientes con enfermedad renal y trombo venoso, de los cuales 2 eran T3c y seis T3b, cinco de ellos fueron intervenidos junto con el servicio de cirugía cardiaca de nuestro centro. Tres de ellos fueron intervenidos con circulación extracorpórea (CEC). La media de edad de los pacientes fue de 56 años.
RESULTADOS El trombo tumoral era grado I en un paciente, grado II en 4 pacientes, grado III en 1 paciente y grado IV en dos pacientes. Todos los pacientes con grado tumoral igual o mayor de III, así como dos grado II, fueron intervenidos conjuntamente con el servicio de cirugía cardiaca, realizando en los grado III y IV la intervención con circulación extracorpórea, hipotermia profunda con parada cardiorrespiratoria y perfusión cerebral anterógrada y retrógrada. Se realizó incisión media con o sin estereotomía media dependiendo del nivel del trombo. La complicación más frecuente acaecida peroperatoriamente fue la hemorragia. DISCUSIÓN: Es esencial conocer el nivel exacto de la extensión cefálica del trombo tumoral para diseñar una adecuada estrategia quirúrgica, para lo que nos podemos valer de la resonancia magnética (RM), de la tomografía computerizada (TC) y de la ecocardiografía. Así el abordaje quirúrgico, la colaboración multidisciplinar y el empleo de CEC dependerá de dicha extensión y de los factores concomitantes presentes en el enfermo. Una buena estrategia quirúrgica, así como una cirugía temprana pueden evitar el uso de filtros venosos de forma preoperatoria.
CONCLUSIONES La invasión de la pared venosa parece estar relacionada con una mayor incidencia de enfermedad ganglionar, pero estos pacientes son candidatos a la cirugía radical con intención curativa. El nivel del trombo, si bien puede dificultar la cirugía, no es un factor pronóstico per se, y si debe ser tenido en cuenta para la planificación quirúrgica. Tras la cirugía radical se alcanzan cifras de supervivencia superponibles a los tumores sin trombo venoso tumoral.

Autores: Joaquín Juan Escudero
Localización: Archivos españoles de urología, ISSN 0004-0614, Tomo 62, Nº. 1, 2009 , pags. 9-16

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CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIAVA DE TIROIDES Y PARATIROIDES

Bajo el término de cirugía mínimamente invasiva de tiroides y paratiroides se engloban una serie de procedimientos terapéuticos orientados a la solución de la patología endocrina responsable de la enfermedad, con una agresión quirúrgica limitada y con resultados estéticos y confort postoperatorio superior al estándar del abordaje convencional. Su aplicación ha venido de la mano del desarrollo de nuevos métodos de imagen y de instrumentos que permitan realizar disección, en espacios muy limitados. A diferencia de la cirugía clásica de tiroides y paratiroides donde la técnica quirúrgica tiene amplias posibilidades de aplicación, en el abordaje cervicoscópico las indicaciones son más limitadas y se establecen en relación con las características de cada paciente.Con respecto a la patología tiroidea el tamaño del nódulo constituye el principal factor limitante, ya que en tamaños superiores a 3 cm los beneficios del procedimiento no son tan evidentes.Sin embargo, en la cirugía paratiroidea se dispone de un potencial superior dado que el adenoma responsable de la enfermedad se encuentra con frecuencia en posiciones anatómicas muy asequibles para este tipo de procedimientos. Por tanto, en pacientes con ausencia de patología tiroidea asociada, con patología unilateral basada en la información de la gammagrafía sestamibi y preferentemente en localizaciones inferiores, el abordaje cervicoscópico puede cumplir los requisitos antes expresados de eficacia, confort postoperatorio y corta estancia.

CIRUGIA TARDIA EN LA PENCREATITIS AGUDA GRAVE

El tratamiento de la pancreatitis grave necrosante ha evolucionado de forma considerable en los últimos 30 años, y se ha observado una tendencia a ser más restrictivo en la utilización de la cirugía en esta enfermedad. Si se considera la posibilidad de utilizar la cirugía hay que plantearse antes dos preguntas: a) ¿en qué paciente?, y b) ¿cuándo se realizará la operación? a) Si hay síntomas clínicos de infección pancreática, se debe realizar al paciente una punción-aspiración con aguja fina, guiada por ordenador o ecografía, de la necrosis pancreática con tinción de Gram y cultivo. Si se comprueba la existencia de necrosis pancreática infectada, el tratamiento quirúrgico es imprescindible y debe realizarse con la mayor prontitud. El fallo persistente del órgano sin que se produzcan mejoras a pesar del máximo tratamiento en cuidados intensivos, es otra indicación de la terapia quirúrgica, y la ausencia de respuesta al tratamiento en la UCI significa fracaso persistente del órgano durante un tiempo mínimo de 14 días. Por otra parte, lo más probable es que los pacientes con un fallo progresivo rápido del órgano debido a un síndrome temprano de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (que no sea debida a la infección pancreática) no se beneficien de la cirugía. b) Debido a que la infección pancreática, especialmente si los pacientes con diagnóstico de pancreatitis grave reciben una pronta profilaxis antibiótica, no se produce en los primeros 14 días, en la mayoría de los casos se puede posponer la cirugía hasta la tercera o incluso la cuarta semana tras la presentación de los síntomas. No está indicada la cirugía en el fallo del órgano relacionado con un síndrome temprano de respuesta inflamatoria sistémica, sino que se trata mejor con terapia de cuidados intensivos. Si se comienza el tratamiento en la UCI en las primeras etapas de la enfermedad, se puede reducir de manera espectacular la mortalidad prematura.

La etiología
Se ha supuesto que existen diferencias con respecto al curso clínico, el tratamiento terapéutico y el desenlace en función del factor etiológico subyacente en la pancreatitis aguda. Fung et al, de la Mayo Clinic descubrieron que la pancreatitis aguda es más grave cuando está inducida por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Es importante conocer que el grupo post-CPRE tuvo una tasa más alta de necrosis pancreática infectada, lo que puede explicar en parte esta gravedad37. En otro estudio realizado sobre 190 pacientes, fuera cual fuese la gravedad de su enfermedad, se analizaron las enzimas del suero, los indicadores de necrosis, las complicaciones sistémicas y la mortalidad en función de la etiología. Se demostró claramente que una vez que los mecanismos patógenos han iniciado la pancreatitis aguda, el curso y desenlace de la enfermedad no se veían influidos por el factor etiológico subyacente38. Sin embargo, la etiología sí afecta a la indicación de una intervención quirúrgica que no se centre en la pancreatitis en sí, sino en el factor que la provoca. Si se descubre que se debe a un páncreas divisum, normalmente se resuelve el problema con una papilotomía de la papila menor. Si hay un tumor obstruyendo la ampolla de Vater o en la cabeza del páncreas y que se espera que produzca un ataque de pancreatitis aguda, el tratamiento siguiente será una CPRE. Más tarde, tan pronto como la pancreatitis mejore, el tratamiento que se debe seguir es una resección según los estándares quirúrgicos oncológicos.
Si la pancreatitis está relacionada con un cálculo biliar, el tratamiento puede seguir una o dos direcciones que dependen del curso clínico. En casi todos los pacientes con enfermedad de leve a moderada el tratamiento será el rutinario en las pancreatitis, ya que en la mayoría de los casos el paciente responde a este régimen de tratamiento en las primeras 24 a 48 h: el dolor comienza a calmarse, y los signos vitales y las alteraciones de las enzimas del suero vuelven a la normalidad; esto sucede generalmente en la primera semana de hospitalización. En este punto, en nuestro grupo solemos realizar un examen de CPRE y una desobstrucción preoperatoria del conducto biliar seguida de una colecistectomía laparoscópica, que ha demostrado ser segura y bien tolerada en estas circunstancias39,40. Si no se consigue la desobstrucción del conducto biliar es imprescindible llevar a cabo una colangiografía para asegurarse de que no quedan cálculos en el conducto. Si hubiera alguno, se debe retirar con el procedimiento con el que esté más familiarizado el cirujano. Entre estos procedimientos puede estar una exploración laparoscópica del conducto común, incluso una colecistectomía abierta y exploración del conducto común según la técnica usual o una colangiografía endoscópica postoperatoria inmediata con esfinterotomía y extracción de la piedra39,41. Al practicarse la colecistectomía durante la misma estancia en el hospital se evita la alta probabilidad de pancreatitis recurrente por cálculos biliares que acompañaba la práctica de la denominada "colecistectomía a intervalos". La extirpación de la vesícula biliar se puede realizar de forma segura durante la misma estancia hospitalaria, con lo que el coste económico para la sociedad por la pérdida de horas de trabajo y hospitalización repetida es menor41. En los pacientes cuya condición empeora a pesar del tratamiento, en los que padecen colangitis o colestasis y en los que ingresaron con pancreatitis grave, se debe considerar la posibilidad de que un cálculo biliar se haya encajado en la ampolla de Vater. Estos pacientes deben ser tratados en la UCI con apoyo cardiovascular y respiratorio óptimos, y se deben dispensar antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa. Tan pronto como sea posible, especialmente en pacientes con colangitis concomitante, se debe estabilizar su condición para que puedan soportar una colangiografía endoscópica. En este momento, se puede confirmar la presencia de un cálculo biliar encajado, y la piedra puede ser extraída o desalojada, aliviando la obstrucción42-45. A menudo se realiza una esfinterotomía en este momento y se limpia de cálculos el conducto. No se debe insertar ningún espiral por el riesgo inherente de infección. El paciente regresa entonces a la UCI, y se sigue su tratamiento médico, con la esperanza de que mejore su situación. Cuando el examen endoscópico no demuestra evidencia de obstrucción del conducto, se debe continuar con el tratamiento médico. La cirugía por cualquier causa durante los primeros días en pacientes con pancreatitis grave no está indicada casi nunca3,39,41,46. Sin embargo, si la obstrucción del conducto no puede ser eliminada con la endoscopia, se debe realizar una operación con toda urgencia. En este momento, se debe explorar el conducto biliar común y se deben retirar todos los cálculos para garantizar el libre flujo de bilis y jugo pancreático al duodeno. Casi nunca es necesario abrir el duodeno para realizar esto. Es más, nosotros nos mostraríamos extremadamente remisos a realizar una duodenotomía ante una inflamación aguda, por el temor de que se produjera una fuga duodenal. Se debe realizar una colecistectomía y colocar un tubo T largo dentro del conducto biliar común. Hay que estar alerta, especialmente con este grupo de pacientes que han sido explorados, ante el desarrollo de necrosis pancreática infectada que exigiría de nuevo un tratamiento quirúrgico.

LA CIRUGÍA EN EL CÁNCER DE MAMA

INTRODUCCIÓN
El investigador Charles Gros, fundador de la senología moderna, definió a la mama como:
1. "La glándula de la lactancia".
2. "El órgano plástico de la feminidad" desde la telarquia hasta la senectud entendiendo que viene a representar en ocasiones el logotipo de la mujer en nuestra sociedad.
3. "Una zona erógena", sobre todo en la región periareolar.
4. "Un receptor neuro-hormonal"; verdadero órgano diario que se ve sometido a numerosas variaciones y perturbaciones endocrinas y nerviosas.
En este siglo, las mujeres han alcanzado una expectativa de vida tan alta que tienen mayores posibilidades de desarrollar un cáncer a lo largo de su existencia. Los tumores malignos han adquirido el carácter de moderna maldición como lo tuvo la peste en la Edad Media, la sífilis en el Renacimiento y la tuberculosis en el siglo XIX.
Entre ellos, por su trascendencia social, el cáncer de mama se puede decir que ha alcanzado el grado de epidemia.
Etapa actual: el cáncer de mama como "enfermedad sistémica"
A partir de los años sesenta de nuestro siglo aparecen nuevas ideas en la comunidad científica. Las expectativas que habían proporcionado las mastectomías radicales de Halsted y sus posteriores modificaciones no se habían cumplido con satisfacción. La mayor parte de las mujeres que mueren con cáncer de mama lo hacen con un buen control loco-regional de la enfermedad.
En 1972, Charles Gros, que tanto había trabajado en la terapéutica conservadora de la mama, organizó en la ciudad de Estrasburgo el I Simposio Internacional sobre Terapéuticas no Mutilantes del Seno. Ahí tuvieron lugar apasionadas discusiones entre los defensores y detractores de esta actitud, pero fue el comienzo de un consenso de futuro. Curiosamente este empuje conservador partió de una iniciativa más europea que americana.

1. La "tumorectomía": se practica realizando una incisión cutánea elíptica, radial o circular dependiendo del cuadrante, extirpando un margen de seguridad sano circundante al tumor.
2. La "cuadrantectomía": término introducido por Veronessi en Milán que define una intervención consistente en la extirpación de un cuadrante que contiene el cáncer mamario.
En ambos casos se realiza una nueva incisión axilar para su vaciamiento ganglionar completo. En el caso de que el tumor se asiente en la "cola mamaria" se puede utilizar la misma incisión prolongada para ambos...
Objetivos de la cirugía del cáncer de mama
La concepción del cáncer de mama como enfermedad sistémica ha modificado esencialmente los planteamientos terapéuticos. Aunque la cirugía es eficaz, su acción es puramente loco-regional, por tanto, el tratamiento quirúrgico sólo será curativo en tumores preinvasores o con escasa afectación ganglionar.
Pongamos entonces a la cirugía en el sitio que le corresponde, en el tratamiento loco-regional de una enfermedad que precisara, muy frecuentemente, de terapéuticas complementarias que en ocasiones deben procederla y a veces sustituirla.
Se puede sintetizar que la cirugía del cáncer de mama debe perseguir los siguientes objetivos:
1. Control loco-regional de la enfermedad. Se pretende la prevención de las recidivas locales, la evitación de futuras metástasis, si no existen ya, y la disminución de la masa tumoral para conseguir la mayor eficacia de las terapéuticas adyuvantes. Todo ello para aumentar la supervivencia.
2. Proporcionar información que permita establecer el estadio correcto en que se encuentra la enfermedad además de otros parámetros biológicos que ayuden a completar el tratamiento correcto.
3. Todo ello con la menor mutilación y secuelas, pero siempre cumpliendo con los dos apartados anteriores.
Por lo tanto actualmente existen dos actitudes quirúrgicas: la mastectomía y sus variables y la cirugía conservadora.
La paciente debe estar informada de las posibilidades terapéuticas y es deseable que de alguna forma se involucre en esta decisión, por lo tanto, es imprescindible una información correcta, objetiva e imparcial.
La quimioterapia neoadyuvante permite rescatar para la cirugía conservadora algunos tumores de mayor tamaño que en principio serían tratables con una mastectomía.

Morbilidad en la linfadenectomía

La linfadenectomía axilar es una cirugía no exenta de morbilidad, ya que consiste en la disección del espacio axilar, la exposición de la vena axilar hasta la vena subclavia, la separación de los músculos pectorales, incluso con la re306 José María Román
sección del músculo pectoral menor, y menos frecuentemente del mayor, la exposición de estructuras nerviosas, como el nervio torácico largo, el nervio toracodorsal, o los nervios intercostobraquiales, y de músculos, como el dorsal ancho o el serrato(7).
La herida, por su localización, presenta más complicaciones, La disección axilar conlleva la sección de vasos linfáticos con el consiguiente seroma.
Las complicaciones más frecuentes son:
1. Linfedema crónico: Discapacidad permanente que requiere atención diaria. Se asocia a episodios de celulitis y es muy sintomático para la paciente.
2. Seroma: Corresponde a la acumulación de linfa tras la cirugía. Suele producirse en los primeros días del postoperatorio y se comienza a reabsorber tras dos a tres semanas.
3. Infección de la herida.
4. Disminución de la movilidad del brazo: Hombro congelado. Es una complicación rara, pero muy discapacitante, solo evitable con la movilización precoz del brazo tras la cirugía. Su incidencia varía entre el 0% y el 10%.
5. Síndrome del hombro doloroso crónico. Neuropatías. Este síndrome se produce en un 4-22% tras la linfadenectomía, y se relaciona con la lesión del nervio intercostobraquial. Es importante señalar que aproximadamente el 70-80% de las pacientes refieren disestesias e hiperestesias en la zona de distribución del nervio intercostobraquial a pesar de que el nervio no ha sido seccionado.
6. Obstrucción linfática. Produce un dolor agudo con el movimiento del hombro o el codo. En la exploración se palpan bandas en la axila que limitan la movilidad.
7. Otras complicaciones menores. La tromboflebitis de la vena axilar, y la flebitis superficial son complicaciones menores que aparecen en un 0-3% de los casos.
8. Complicaciones poco frecuentes: Lesión de los nervios toracodorsal y torácico largo. El nervio torácico largo o de Bell: su sección conlleva una discapacidad permanente con la aparición de una escápula alata y una apraxia del hombro, al denervarse el serrato anterior.

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CIRUGÍA CORONARIA.EVOLUCION EN LA ULTIMA DECADA.INDICACIONES Y RESULATADOS ACTUALES

INTRODUCCIÓN
La cirugía coronaria tiene un origen incierto, en función de la localización geográfica y las preferencias del autor: Senning en Europa (1966), Garrett (1996) y Favaloro (1997) en Estados Unidos, o incluso mucho antes si consideramos los trabajos experimentales de Alexis Carrel. A los intentos realizados a partir de 1951 por Vineberg en Montreal, introduciendo la arteria mamaria interna (AMI) dentro del miocardio, siguieron otras propuestas de revascularización directa mediante endarterectomía, interposición de vena safena o AMI, sin que estas técnicas fueran aceptadas ni su aplicación potencial valorada1. En 1964, Kolesov en Leningrado, anastomosó la AMI a la arteria descendente anterior (DA)2. Sin conocimiento de esta contribución, Garrett, del equipo de DeBakey en Houston, utilizó la vena safena para revascularizar la DA en 1966, con permeabilidad del injerto a los 7 años3 y Favaloro introdujo en la Cleveland Clinic el bypass aortocoronario en 19674, con una experiencia en 1971 de 741 casos5. En 1968, en Nueva York, Green anastomosó la AMI a la DA6; en 1971, Flemma, Johnson y Lepley en Milwaukee describieron las ventajas de los injertos secuenciales7; se tiene constancia del uso de las 2 AMI en 1972, aunque probablemente se había utilizado ya en 19688. Durante un período de 6 años, la cirugía coronaria estableció sus fundamentos y alcanzó el reconocimiento de terapéutica válida universalmente aceptada.

Progreso y nuevas tecnologías
El desarrollo de la cirugía cardíaca se ha acompañado de unos progresos técnicos, gracias a los cuales el cirujano se rodea ahora de mayores garantías. La introducción de la CEC abrió la puerta a una multitud de posibilidades terapéuticas y ello contrasta con diversas actitudes que pretenden subestimar el valor real de la CEC.
Progresos técnicos
Los pacientes intervenidos actualmente tienen lesiones coronarias más severas y difusas, hay una mayor proporción de enfermos con disfunción ventricular y comorbilidades, así como un aumento de reoperaciones. El aumento del riesgo de mortalidad estimada18,19,23 se asocia a una reducción de la mortalidad realmente observada. Esta paradoja se debe a que los modelos de estratificación de riesgo sobrestiman la mortalidad, porque pacientes que fallecían cuando se desarrollaron estas escalas actualmente sobreviven, y un subgrupo del 5-6% genera estancias prolongadas en cuidados intensivos y un incremento de los costes. Esta cirugía más segura se ha conseguido por la experiencia creciente; el mejor conocimiento de la bioquímica, fisiología y fisiopatología, y el desarrollo paralelo de otras especialidades y los progresos en la tecnología complementaria:
-­ Técnicas diagnósticas y monitorización. El fracaso en cirugía cardíaca es la consecuencia de fallos técnicos o de falta de conocimiento. El mejor conocimiento preoperatorio mejora la indicación y ofrece una información más precisa del riesgo/beneficio de la cirugía. En cirugía coronaria destaca el desarrollo tecnológico para valorar la viabilidad miocárdica mediante ecocardiografía, gated-SPECT, tomografía de emisión de positrones y resonancia magnética cardíaca que nos ofrecen información precisa sobre la reserva contráctil, la microperfusión miocárdica, la integridad celular y el metabolismo celular70. La monitorización intraoperatoria ofrece una información más precisa del estado hemodinámico y medio interno, a través de los nuevos catéteres de Swan-Ganz, la ecocardiografía, los nuevos equipos de exploración analítica y los desarrollos tecnológicos de monitorización y seguridad de las bombas de CEC. La medida intraoperatoria del flujo de los injertos con ultrasonidos es obligatoria, especialmente en la cirugía coronaria sin CEC, cuantificando el flujo, su reserva y el índice de pulsatilidad que nos indica la calidad de la anastomosis71. El seguimiento con tomografía computarizada (TC) multicorte ha sido objeto de numerosos estudios que muestran una sensibilidad del 86-97% y una especificidad del 89-100% para determinar oclusión de injertos72,73. La medida intraoperatoria de flujos y el seguimiento con TC multicorte ofrecen dos herramientas excelentes para desarrollar estudios comparativos de las técnicas de cirugía coronaria.
­- Protección miocárdica. La incorporación de la cardioplejía a finales de la década de los setenta cambió el desarrollo de la cirugía cardíaca. Los progresos de la protección miocárdica han permitido abordar con excelentes resultados la cirugía en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, no podemos considerar que el problema esté resuelto. El 65% de las muertes postoperatorias son por causas cardíacas y la protección miocárdica defectuosa desempeña un papel preponderante. Por otra parte, las lesiones miocárdicas intraoperatorias, expresadas por elevación enzimática, infarto o bajo gasto ejercen un efecto negativo sobre la supervivencia a largo plazo74. Hay principios demostrados que deben ser respetados: a) el mantenimiento de la CEC en normotermia o ligera hipotermia. La hipotermia inferior a 32 °C es inútil y potencialmente dañina; b) la superioridad de la cardioplejía hemática sobre la cristaloide; c) el impacto de la CEC sobre la protección miocárdica con la liberación de mediadores inflamatorios con efectos inotrópicos negativos. A estos principios se han sumado controversias técnicas que han mostrado resultados comparables: cardioplejía caliente o a 4 °C, perfusión continua o discontinua, vía anterógrada o retrógrada74. Varias propuestas que produjeron entusiasmo, como la adición de L-arginina, moléculas antioxidantes, insulina, inhibidores del intercambio sodio-protones, filtros leucocitarios o el preacondicionamiento isquémico, no han conseguido la corroboración clínica74,75. Diferentes alternativas están actualmente en marcha, pendientes de resultados clínicos, como la adición a la cardioplejía de esmolol o de anticuerpos monoclonales inhibidores del complemento74.
­- Anestesia y cuidados. El fast track es una atención intraoperatoria específica que lleva a un estado postoperatorio mejorado, reduciendo la necesidad de soporte respiratorio, cardíaco y de cuidados intensivos. La atención intraoperatoria puede dividirse en 4 apartados: el cerebro, el calentamiento, el tono vascular periférico y el cuidado meticuloso del paciente. Los nuevos fármacos anestésicos de acción más rápida hacen mucho más fácil el desarrollo de esta estrategia y la anestesia epidural torácica facilita la extubación inmediata, protege mejor la función pulmonar y cardíaca, y reduce el dolor postoperatorio76. Nuevos inotrópicos como el levosimendan, el conocimiento de los beneficios cardioprotectores del isoflurano y de las hormonas tiroideas han mejorado la seguridad. Las técnicas de autotransfusión, el desarrollo de los recuperadores sanguíneos, el mejor conocimiento de la hemostasia, el uso de antifibrinolíticos y la cirugía sin CEC han reducido el consumo de hemoderivados. Estos progresos han llevado a desarrollar recientemente la cirugía coronaria ambulatoria77. Para obtener los beneficios esperados de estos progresos, es necesario un proceso activo que requiere una gestión intraoperatoria específica.
Cirugía coronaria menos invasiva
Los progresos de la anestesia se han complementado con el desarrollo de técnicas quirúrgicas menos agresivas, a través de una industria dispuesta a invertir. La cirugía coronaria miniinvasiva es equivalente a cirugía sin CEC y puede realizarse a través de pequeñas incisiones o bien por esternotomía media:
-­ Acceso por miniincisión. Denominada en la terminología anglosajona MIDCAB, produjo perplejidad en la década de los noventa por las numerosas incisiones que se inventaron; en «S», «L», «J», «C», «T», etc. Actualmente sus indicaciones se limitan al número reducido de casos de revascularización con AMI de lesiones únicas de la DA con abordaje por minitoracotomía izquierda, miniesternotomía inferior o a revascularización con arteria gastroepiploica de la arteria descendente posterior con abordaje subxifoideo78. La revascularización híbrida, basada en la demostración de que el factor más determinante de supervivencia a largo plazo es la revascularización de la DA con AMI, consiste en la revascularización con AMI de la DA e ICP en el resto de las lesiones. La constancia de que la agresión quirúrgica está relacionada principalmente con la CEC limita sus indicaciones a pacientes con alta probabilidad de cirugía posterior; aquellos con lesiones más críticas de la DA, el resto de las arterias susceptibles de ICP y alto riesgo, y en casos de lesión severa de tronco común y alto riesgo.
­- Cirugía coronaria sin CEC por esternotomía. La agresividad de la cirugía coronaria está relacionada con la CEC y no con el tamaño de la incisión. Esto unido a la importancia de la revascularización completa que se puede conseguir por esternotomía media sin CEC, mediante el uso de estabilizadores coronarios, ha derivado la atención hacia la cirugía coronaria sin CEC con revascularización completa por esternotomía media, denominada en la nomenclatura anglosajona OPCAB. La cirugía coronaria sin CEC reduce, aunque no suprime, los valores circulantes de mediadores inflamatorios74, y la eliminación del pinzamiento aórtico reduce el sufrimiento miocárdico. Aunque los resultados clínicos no han alcanzado aún evidencia clase I, los resultados de series amplias observacionales indican el beneficio de esta técnica en términos de supervivencia a corto y largo plazo, principalmente en pacientes con disfunción ventricular, diabéticos y ancianos79-81, incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular82, y reducción de la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria83. La cirugía coronaria con injertos arteriales sin CEC asociada a anestesia epidural torácica y fast track representa actualmente el patrón oro. Aunque actualmente representa la cuarta parte de la cirugía coronaria europea, a expensas principalmente de los equipos que han decidido realizar la conversión, su aplicación se incrementará por los progresos técnicos que facilitan las anastomosis84 y la formación creciente de cirujanos. Un nuevo abordaje es la cirugía coronaria con circuito cerrado y simplificado de CEC85 que produce una agresión quirúrgica intermedia entre la cirugía con CEC convencional y la cirugía sin CEC. Sin embargo, su utilidad está en duda porque para los equipos que han realizado la conversión a cirugía sin CEC, ésta representa más del 90% de la cirugía coronaria aislada total9.
­- Cirugía endoscópica y robótica. La cirugía endoscópica con instrumentación convencional está limitada por la imprecisión de las suturas secundaria a la visualización bidimensional y se ha reducido a la disección de la AMI o la vena safena. La cirugía robótica con telemanipulación asistida por ordenador y visión tridimensional está en las fases iniciales de aplicación clínica86.
Cirugía asociada

http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13078556

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LA CIRUGIA DE RECANALIZACIÒN DE TROMPAS HACE FACTIBLE UN EMBARAZO, PERO NO LO ASEGURA

Antes de hacer este procedimiento, es necesario tener una evaluación ginecológica. Si esta intervención resulta no ser viable, la mujer puede optar por la fertilización in vitro, si desea tener hijos.

Cuando una mujer toma la decisión de practicarse una ligadura de trompas, es necesario que esté completamente segura del paso que va a dar, pues si bien existe una cirugía que revierte su efecto, las probabilidades de éxito de un nuevo embarazo no son del 100 por ciento.
“El procedimiento que se realiza se denomina recanalización de trompas, que debe su nombre justamente a que su objetivo es recanalizar o reconectar la superficie interna de las trompas uterinas para que, tras una relación sexual, los espermatozoides logren llegar al óvulo, pues la fecundación ocurre en alguna de las dos trompas de falopio para, luego, implantarse en la parte interna del útero”, explica Juan Carlos Ramírez, ginecólogo de Profamilia.
Antes del procedimiento Cuando una mujer que se ha ligado las trompas desea tener hijos, en primer lugar, el especialista le explica que tiene dos opciones: una es la recanalización, que tiene aproximadamente un 60 por ciento de efectividad; la otra es la fertilización in vitro.
Si la recanalización es la opción, la mujer debe pasar por una evaluación ginecológica especializada. Se le realiza una citología y una ecografía transvaginal con el fin de asegurarse de que no tenga enfermedades que puedan restarle viabilidad al embarazo, como, por ejemplo, la presencia de miomas.
“Ahora bien, si ella tiene una nueva pareja, se le solicita un espermograma para descartar que él sea infértil, pues no tendría sentido someterla a una cirugía invasiva si su compañero no tiene capacidad fecundante”, añade el especialista.
Con la certeza de que todo lo anterior está en orden, se lleva a cabo una laparoscopia (en este examen se introduce un lente a través del ombligo para revisar toda la cavidad pélvica), que permite determinar la ubicación de la ligadura.
El punto en el que se haya hecho es determinante, puesto que si la trompa quedó ligada muy cerca del ovario o del cuerno uterino (que es donde sale la trompa del útero), esa mujer no se puede recanalizar. La cirugía solo se puede practicar en aquellas que hayan sido ligadas en la parte media de la trompa.
Este es uno de los factores que impiden con mayor frecuencia la realización de una recanalización, porque los especialistas que hacen la ligadura no están pensando en que la mujer se va a recanalizar algún día, sino en ocluirle bien las trompas para que no quede en embarazo, así que ligan en cualquier sitio del trayecto de las trompas.
Las mujeres que desean recanalizarse deben hacerlo idealmente antes de los 42 años, pues por encima de esa edad la capacidad de fertilidad femenina es muy bajita y las posibilidades de que se presenten complicaciones en el embarazo, más altas.

Consideraciones importantesCuando una mujer se va a ligar las trompas, tiene que evaluar todos los posibles escenarios y giros que puede dar su vida. “Entre los más posibles se encuentran los cambios de pareja y la mejoría de la situación económica. Pero también hay que pensar que es posible enviudar o perder un hijo, circunstancias que se deben tener presentes a la hora de tomar la decisión”, dice Juan Carlos Ramírez, ginecólogo de Profamilia.
No hay que olvidar que la recanalización es un procedimiento costoso y complejo y que si no se está completamente seguro de hacerlo, es mejor optar por otros métodos anticonceptivos temporales.
Por eso, una mujer no se debe ligar pensando en que más tarde se puede recanalizar.

http://www.abcdelbebe.com/etapas/gestacion/la_cirugia_de_recanalizacion_de_trompas_hace_factible_un_embarazo_pero_no_lo_asegura